前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，流行病学数据显示，我国前列腺癌的发病率呈逐年升高趋势，且大多数前列腺癌患者在初诊时就已出现转移。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是转移性前列腺癌中预后较好的类型，但这一阶段的患者进展后将转变为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），预后情况明显下降。一直以来，阿比特龙是领域内专家公认的mPC患者的首选治疗方案之一，且已广泛应用于临床实践中。 为促进泌尿系统肿瘤领域的规范化治疗，本刊特邀中国医科大学附属盛京医院王晓天医生，由病例入手，与我们共同探讨mHSPC患者应用新型内分泌治疗的心得体会。以下为整理采访精粹，供各位读者交流探讨。 王晓天 医生 主治医师、硕士学位 擅长泌尿系统肿瘤
结石的微创治疗
前列腺疾病的综合治疗
泌尿男性生殖系统疾病诊治
曾发表多篇中文核心期刊文章及SCI文章
患者男性，55岁，前列腺癌伴多发骨转移、伴淋巴结转移、弥散性血管内凝血（DIC）、中度贫血诊断明确，前列腺癌分期：T2 N1 M1b。
第一次治疗方案：对症支持治疗；阿比特龙（1000 mg，qd）+强的松（5 mg，qd），亮丙瑞林（11.25 mg皮下注射）。
第二次治疗方案：机器人辅助前列腺癌根治术，术后即刻行雄激素剥夺治疗（ADT）+阿比特龙内分泌辅助治疗。
2019年10月9日-10月22日，经ADT+阿比特龙治疗后，患者周身皮肤瘀斑明显好转，全身骨痛明显减轻。准予出院，继续持续行前列腺癌内分泌治疗；定期随访。
2020年1月14日，经ADT+阿比特龙治疗3个月后，患者周身皮肤瘀斑消失，全身骨痛消失。复查PSA为0.098 ng/mL，睾酮＜10 ng/dL，凝血功能正常。
2020年1月15日，全身骨静态显像提示：全身骨显像未见骨转移征象（图1）。全腹CT提示：前列腺钙化灶，强化不均。
图1 患者治疗前后疗效评估
2020年8月11日，全身PSMA PET-CT提示：前列腺左侧外周带PSMA轻度高表达灶，考虑肿瘤少量活性尚存（图2）；全身骨骼无明显PSMA高表达征象。前列腺癌病灶减小，淋巴结转移病灶消失，全身骨转移病灶消失。
图2 全身PSMA PET-CT图
2020年9月27日，患者行机器人辅助前列腺癌根治术，术后病理检查结果提示：前列腺腺癌，腺体萎缩，细胞变性；肿瘤累及前列腺双侧叶，肿瘤局灶侵犯精囊。患者尿控及性功能恢复佳，术后行即刻辅助内分泌治疗。
王晓天医生：不同国家前列腺癌的发病率受患者种族和地理位置等因素影响而有显著差异。虽然欧美国家前列腺癌的整体发病率明显高于东方国家，但近年来我国的发病率却有快速增长的趋势。我认为造成这种现象的原因主要在于以下三方面：
第一，前列腺癌的发病率与年龄有关，而我国正逐渐步入老龄化社会。据统计，我国50岁以上人群的前列腺癌发病率呈指数增长，70岁以上人群的发病率已位居男性泌尿生殖系统肿瘤首位。
第二，生活水平的提高改变了人们的饮食习惯，高脂肪饮食与相关维生素摄入不足等均为前列腺癌发病的重要危险因素。
第三，遗传因素、性激素水平紊乱和前列腺炎等也导致了发病率的上升。
另外，由于国人对前列腺癌筛查的重视程度不足，使得我国每年新发病例中仅有约三分之一的患者为局限性前列腺癌，余下均为局部进展性或转移性这类治疗预后不佳的前列腺癌，最终导致了我国前列腺癌的死亡率逐年攀升。
事实上，普及前列腺癌的筛查是我国医疗领域重点推行的项目，通过社会各阶层力量宣传前列腺癌相关知识并强调筛查的必要性，从而提高前列腺癌的检出率，做到早诊早治，最终达到降低疾病病死率的目标。
王晓天医生：在欧美人群中，转移性前列腺癌仅占新发病例的5%~6%；而由于我国人群对前列腺癌筛查的重视程度不足，该比例则高达54%，其中多数为高肿瘤负荷转移性前列腺癌患者。mHSPC是转移性前列腺癌中预后较好的类型，但这一阶段的患者进展后将转变为mCRPC，生存期较短，预后较差。因此，mHSPC的治疗干预至关重要。
目前雄激素受体抑制剂是mHSPC多种治疗方案的根基，近年来随着LATITUDE、CHAARTED和STAMPEDE三大研究结果的相继公布，ADT+以阿比特龙为代表的新型内分泌药物联合方案，和ADT+以多西他赛为代表的化疗联合方案已广泛应用于mHSPC的临床治疗中，且疗效显著。而如何为不同临床特征的mHSPC患者选择适宜的治疗方案，从而使患者获益最大化，尚待临床实践与相关研究进一步探讨验证。
王晓天医生：患者为高肿瘤负荷的mHSPC，结合前列腺癌三大经典研究成果与国内外相关诊疗推荐，同时考虑到患者凝血功能异常不适用有血液学毒性的化疗药物、主观抗拒化疗和口服依从性高等因素，我们最终选择了ADT联合阿比特龙的治疗方案。经治疗后，患者周身皮肤瘀斑消失，全身骨痛消失，前列腺癌病灶减小，淋巴结转移病灶消失，全身骨转移病灶消失，肿瘤负荷较低，后成功为其行前列腺癌减瘤术，患者术后恢复良好。
第一，阿比特龙对前列腺癌原发灶及转移灶的疗效极佳，患者获得手术机会，坚定了战胜肿瘤的信念。
第二，阿比特龙在患者不同治疗阶段中发挥了不同的作用，即由前列腺癌晚期持续的内分泌治疗，到术前新辅助内分泌治疗，再到术后即刻辅助内分泌治疗，可谓是贯穿诊疗全程。
第三，由本病例可以看出，阿比特龙的应用优势人群可能为前列腺癌多发转移伴DIC、基础状态及体力状态较差无法耐受化疗和主观拒绝化疗的患者。
总的来说，阿比特龙治疗前列腺癌疗效确切，安全性可靠，且口服剂型患者依从性高，同时其作为一种医保用药，价格相对较低，因此整体更利于患者的临床管理。
王晓天医生：首先，患者术前PSMA PET-CT提示前列腺仅左侧外周带PSMA轻度高表达灶，考虑肿瘤少量活性尚存（肿瘤低负荷）；而术后病理证实前列腺双侧叶均有癌组织，且肿瘤细胞侵犯精囊组织。PSMA PET-CT检查对疾病的评估结果是否完全可信？我认为即便敏感性再高的检查也不可能100%准确评估患者病情，需综合分析。
其次，患者行内分泌治疗后的肿瘤细胞出现腺体萎缩、细胞变性，是意味着肿瘤细胞被彻底消灭还是处于休眠状态？我认为肿瘤细胞没有完全消失，但处于一种没有功能的状态，几乎无法被激活。
再者，减瘤手术对延长肿瘤患者生存期及延迟疾病复发进展时间是否优于非手术疗法？我认为当治疗转移性恶性肿瘤的原发灶时，减瘤手术可明显降低患者的肿瘤全身负荷，其不仅能够缓解肿瘤的局部症状，还可以提高后续放化疗的敏感性，从而推迟了mCRPC的发生时间，达到了延长患者生存和改善生活质量的目标，这是明显优于非手术疗法的。
最后，手术后继续辅助治疗是否会打破现有的内分泌治疗微平衡状态，造成肿瘤疾病的进展？我认为，患者术前内分泌治疗优势明显，几乎是压倒性地战胜了肿瘤细胞。若术后继续辅助治疗，乘胜追击，那么肿瘤的进展几率将会很小。
王晓天医生：既往对mHSPC的治疗手段有限，该阶段的患者往往会快速进展到mCRPC，生存期大大缩短。随着阿比特龙等新型内分泌治疗药物的问世，高肿瘤负荷mHSPC患者的愈后大大改善，对应地，国内外相关指南也把新型内分泌治疗药物的应用时机由mCRPC提前到了mHSPC阶段。现如今，早期启用新型内分泌治疗的策略已广泛应用于临床中，同时，多种新型内分泌治疗药物也正在积极开拓其在晚期前列腺癌辅助治疗的应用，结果值得期待。
相信未来，随着更多新型药物的研发问世与现有药物的医保纳入，我国前列腺癌患者将会获得疗效与经济上的双获益。
王晓天医生：中国医科大学附属盛京医院泌尿外科积极推动前列腺癌的早筛工作，对于50岁以上门诊或住院患者均进行血清前列腺特异性抗原（PSA）的检测，并且参与周边多个医院的前列腺癌疾病筛查和宣教工作。
在临床治疗与研究方面，我科在前列腺癌穿刺活检诊断，早期前列腺癌患者手术治疗，前列腺癌术前新辅助、术后辅助治疗，晚期前列腺癌的综合治疗，前列腺癌基因检测以及前列腺癌患者定期宣教与随访等方面均有布局和成果。
事实上对于肿瘤患者来说，是否进行规范化诊治将直接关系到患者的预后和生存时间。因此我科紧跟国内外前列腺癌的权威指南推荐，做好前列腺癌的规范化诊治和全程管理。同时在此基础上尝试应用新型药物、探索药物序贯和药物联合等新疗法，从而尽力做好前列腺癌患者的治疗。
